Recidiva en Ortodoncia

Hoy se sabe que el real problema en la ortodoncia es el resultado a largo plazo de los casos tratados. Aun cuando un correcto diagnostico y planificación de tratamiento se continúen  de una cuidadosa estabilización del resultado final, la tendencia a la recidiva continua existiendo en un importante porcentaje de los casos tratados.

Durante muchos años, el estudio de la estabilidad a largo plazo de los tratamientos ha sido de gran interés para los ortodoncistas. Análisis realizados por medio de la evaluación de modelos dentales para lograr determinar esta estabilidad a través de estudios estadísticos, han mostrado que el 67% de los tratamientos se han mantenido después de 10 años post-tratamiento. Además, se observó que aproximadamente la mitad de la recidiva se produce durante los dos primeros años posteriores a la remoción de la aparatología ortodóntica. Así mismo, se demostró que el uso del retenedor proporciona ventajas, disminuyendo los índices de recidiva a 5 y 10 años posteriores al tratamiento.[1] En otros estudios se ha encontrado una tendencia a la recidiva en cuanto a la posición dental  de un 33% para el arco superior y del 37% para el arco inferior durante la fase de retención, aunque se debe tener en cuenta que es importante homogenizar las muestras para este tipo de estudios, en cuanto a tipo de retención, tiempo de retención, edad de la muestra, toma de los registros, etc. [2]

El clínico debe distinguir  entre la recidiva rápida que ocurre durante el período de remodelamiento de las estructuras periodontales, de la lenta que se da por cambios tardíos que ocurren durante el periodo de post-retención. Son muchos los factores causales que se han discutido para este último tipo de recidiva. Ahora lo importante es que esos cambios continuos generalmente no pueden ser distinguidos de los procesos normales que ocurren con la edad, independientemente si una persona ha sido tratada ortodóncicamente o no.

Si el movimiento dental ortodóntico no es seguido de un remodelamiento de los tejidos de soporte, los dientes tenderán a retornar a su posición anterior. La más persistente tendencia a la recidiva es causada por las estructuras del tercio marginal de la raíz dental. Una rápida recidiva puede ocurrir a solo pocas horas después de la remoción de la aparatología ortodóntica si no es seguida por la retención adecuada, con la sucesión de una aún mayor recidiva durante los próximos días.

El ligamento periodontal  (PDL) tiene la habilidad de invertir sus fibras dentro del hueso alveolar y el cemento durante el depósito de cemento y hueso nuevo, por lo tanto actúa como una zona de anclaje para los dientes. La zona de cambio no es uniforme a través del ligamento, las células son mas activas en un lado óseo. La principal reorganización del ligamento periodontal toma lugar cerca del hueso alveolar, y el remodelamiento del sistema de fibras en el lado de tensión es reaccionado con la dirección del movimiento dental y resulta en producción de nuevas fibras solo en esa dirección.  Durante la retención, ese paquete de fibras  tienden a hacerse funcionalmente organizadas/arregladas, relajadas y reorganizadas. Nuevo hueso llenará los espacios entre las espículas óseas resultando en abundante y nuevo tejido óseo, que por cierto período evitara la recidiva.

La reacción tisular en la encía difiere de la del ligamento periodontal. Es poco probable que el ligamento periodontal y las fibras supra-alveolares no se encuentren ancladas en la pared del hueso que es rápidamente remodelada, teniendo así menor oportunidad de ser reconstruida.

Para evitar la recidiva, la cual varía de acuerdo a los patrones de reacciones individuales, se hace necesario retener los dientes hasta que un arreglo u organización total de las estructuras envueltas haya ocurrido. Para ello se hace necesario un completo conocimiento del comportamiento  de las  reacciones de la estructuras de soporte durante y después del movimiento dental. Estas estructuras no solo incluyen a las fibras del ligamento periodontal y la encía, si no también a los fluidos titulares, sangre y la circulación linfática.

Entre el 40 al 90% de los pacientes ortodónticamente tratados tienen un inaceptable alineamiento dental  10 años después de la retención, claro está, con larga variación individual. En forma general, los arcos maxilar y mandibular se hacen pequeños y estrechos con la edad, dando como resultado el apiñamiento. De allí que muchos han sido los factores causales de la recidiva que se ha discutido, tales como, edad del paciente, prolongación de la retención, rotación mandibular, dimensiones de los arcos, terceros molares, tamaño dental, base apical, posición de los incisivos mandibulares, hábitos orales y la habilidad del operador. Sin embargo, no se puede precisar un solo factor, más bien debe considerarse este como un problema multifactorial.

La oclusión es el resultado de un proceso de desarrollo en el que los principales eventos son el crecimiento facial, el desarrollo dental y la función.

El paciente debe estar alerta del hecho que la retención esta diseñada  para mantener la oclusión durante el remodelamiento de los tejidos periodontales aun durante el envejecimiento de la oclusión, los cambios transicionales del crecimiento, el desarrollo dentoalveolar y durante la adaptación muscular, procesos todos que continúan durante la adultez. La retención es una continuación del tratamiento ortodóntico, siendo necesario antes de iniciar el mismo informar adecuadamente al paciente y motivarlo a cooperar, también durante este estadio del proceso, para evitar la posible recidiva.[3]

II Parte: Fisiopatología de la Recidiva.

Para comprender la fisiopatología de la recidiva en ortodoncia, se ha hecho una revisión de la literatura y de  las teorías que explican actualmente este fenómeno que produce gran preocupación en la comunidad ortodóntica.

La encía esta constituida por epitelio y el tejido conectivo subyacente, que está unida a la parte externa del hueso alveolar y a la región supracrestal del diente. El principal componente estructural de la matriz extracelular (MEC) de la encía son las fibras colágenas, constituyendo un 60% del total. Se observan diferentes tipos de colágeno, como el I, III, IV, V, VI y VIII. Estas fibras se encuentran agrupadas de acuerdo a su origen e inserción, siendo las más importantes las dentogingivales y transeptales.[4] Se demostró por medio de un estudio realizado en perros, que la unión de estas últimas esta determinada por la posición y orientación de los dientes durante su período de desarrollo, más que por la anatomía dentaria.[5] Así mismo se observan fibras elásticas, las cuales constituyen el 6% de las proteínas gingivales y están compuestas por tres tipos diferentes: fibras elásticas, que son las más importantes, constituidas por elastina y un componente microfibrilar formado por glicoproteínas localizadas en la periferia de la elastina. Las fibras de elaunina, cuya elastina es menos madura y siguen teniendo el componente microfibrilar; las fibras de oxitalán, que no poseen propiedades elásticas y por lo tanto no le brindan propiedades elásticas al tejido, pero que se cree cumplen un rol en evitar el desprendimiento de la encía del diente, lo que puede suceder cuando se somete el sistema a grandes tensiones[6]. Así mismo, la MEC también contiene glucosalinoglicanos, tales como el condroitinsulfato, dermatansulfato y heparansulfato, además de encontrarse también glicoproteínas como fibronectina, laminina y osteonectina (también conocida como SPARC). El componente celular más importante de este tejido, es el fibroblasto, aunque también se encuentran macrófagos, linfocitos, células mastoides, células endoteliales y nervios.

Desde el punto de vista clínico, se han hecho observaciones de movimientos para hacer cierres de los sitios de extracciones y de movimientos de rotación. Cuando se cierra un espacio de extracción se observa acumulación y agrandamiento de la papila interdental. Así mismo, se forma un parche rojo en la porción mesial del diente retraído, que se considera sea el epitelio reducido el esmalte que se ha desprendido del diente.  En los movimientos de rotación, la encía gira en el mismo sentido y magnitud que lo hace el diente y los movimientos extensos producen compresión de la encía hacia el lado de la rotación. Se asume que las fibras transeptales comprimidas en la encía son la principal causa de la recidiva.[7]

Entre los hallazgos histológicos observados, algunos estudios reportan que las  nuevas fibras colágenas transeptales están comprimidas y con forma de “balón de fútbol”, mientras que otros reportan que tienen una apariencia morfológica normal y además se ha reportado la pérdida de las fibras de colágeno en la encía hiperplásica después del cierre del sitio de extracción. Así mismo, se observan incrementos en las fibras oxtalánicas y  en los niveles de glicosaminoglicanos. En los movimientos de rotación, también se ha observado el aumento de las fibras de oxitalán y además las fibras colágenas se ven reorientadas (“estiradas”), por lo que también se ha relacionado la inestabilidad postratamiento con estas últimas fibras, debido a que se cree que halan el diente a su posición inicial. [8]

También se han realizado estudios ultraestructurales para observar el colágeno y la elastina gingivales. En estos se muestra que el diámetro de las fibras colágenas tanto en las zonas de presión como de tensión (movimientos de retracción) se aumenta cuando se compara con grupos control. En algunas áreas de compresión se observan fibras colágenas degradadas, con rupturas longitudinales y patrones de bandeo de la proteína alterados, así como también un ligero aumento en el tamaño y número de las fibras elásticas. Mientras, en el lado de tensión solo se observan unas pocas fibras elásticas. Estudios realizados en perros, para observar las reacciones ultraestructurales de las fibras colágenas, demuestran que las mismas se encuentran desordenadas, dobladas, arrugadas y ubicadas lateralmente en comparación con las fibras del grupo control, después de efectuar movimientos de rotación de aproximadamente 60º. Este hallazgo sugiere que la teoría del estiramiento de las fibras no es totalmente cierta, por lo que concluyen que la recidiva se puede deber más a los cambios en las propiedades elásticas de todo el tejido gingival, por posibles cambios fenotípicos en los fibroblastos, que a las fibras colágenas.[9]

En otro estudio realizado en ratas para evaluar la rata de recambio del hueso alveolar, en el que se incluyó un grupo experimental con fuerzas activas de 40gr. y un grupo control, al que se le colocaron todos los aditamentos, excepto el resorte de aplicación de fuerza, se concluyó que el remodelado óseo continúa hasta muchos días después de retirar la aparatología ortodóntica, y que los molares recidivaron 13.9 µm por día.[10] Sin embargo, es importante recordar que los resultados reportados en  animales, no siempre  se ajustan a los  humanos de manera estricta.

III Parte. Procedimientos que se han utilizado para el control de la recidiva en ortodoncia.

El problema de la recidiva en dientes tratados ortodónticamente, en general, y dientes ortodónticamente rotados ha sido bien reconocido durante años. Reitan fue probablemente el primero en formular una explicación para la recidiva rotacional cuando demostró histológicamente en perros la persistencia de desviaciones de las fibras del tejido conectivo del periodonto supracrestal  7 meses después que los dientes habían sido ortodónticamente rotados.

Existen entidades periodontales de tejidos blandos que pueden influenciar la estabilidad dental posterior a un movimiento ortodóntico: el grupo de fibras supra-alveolares y las fibras principales del ligamento periodontal. El método por lo que esos tejidos blandos pueden aplicar una fuerza capaz de mover los dientes no es clara del todo, desde que los mismos están compuestos principalmente de fibras colágenas no elásticas.

Presumiblemente, el único tejido elástico descubierto en el ligamento periodontal existe en las paredes de los vasos sanguíneos en las áreas intersticiales del ligamento. Pueden existir algunas fibras elásticas en el tejido supracrestal, pero son escasas. En cualquier caso el potencial de las fuerzas recidivantes en las fibras del ligamento periodontal y grupo transeptal mas adyacente a la cresta alveolar es ciertamente mínimo, debido a que esos tejidos poseen un mecanismo de remodelamiento dinámico  que es muy eficiente e histológicamente completo de solo 2 a 3 meses después de la rotación ortodóntica dental. Las fibras colágenas de la encía libre y el grupo transeptal mas alto son morfológicamente similares a las fibras del ligamento periodontal, aunque mas estables.

Una tentativa para generalizar la relación del tejido supracrestal y el problema de retencion- recidiva es difícil. ¿Cómo esos tejidos, que  no son elásticos y contráctiles, pueden aplicar una fuerza? La longitud de una fibra colágena reconstruida puede ser alterada por el ajuste de la concentración iónica en su medio circundante. Otra explicación histológica de la fuerza  de la recidiva puede relacionarse a las fibras oxitalánicas elásticas, las cuales aparentemente se incrementan en concentración en los tejidos supracrestales durante el movimiento rotacional de los dientes.

No existe suficiente evidencia para explicar los mecanismos mediante los cuales los tejidos blandos gingivales pueden aplicar una fuerza capaz de mover los dientes

Los tejidos blandos supraalveolares parecieran contribuir a la recidiva de dientes tratados ortodóncicamente, especialmente en dientes rotados.

Campbell, Moore y Matthews llamaron Fibrotomía Supracrestal Circunferencial (CSF) a la técnica para el alivio de la influencia que las fibra periodontales supracrestales tenían sobre la recidiva rotacional. Esta técnica consiste en insertar una lámina quirúrgica dentro del surco gingival y separar la unión epitelial alrededor de los dientes. Este procedimiento no esta indicado durante movimiento activo de los dientes o en casos de inflamación gingival debido a la impredecible de la regeneración de la unión epitelial en tales situaciones. Pese a las posibles ventajas y desventajas de esta técnica su más clara indicación es para casos de dientes rotados, el procedimiento también es recomendado por algunos,  después de realizar  movimientos dentales ortodóncicos de tipo labiolinguales.

A pesar de la diferencia cuantitativa entre los promedios de recidivas entre grupos controles y de experimentación, como es el caso de este estudio, muestran que la realización de CSF disminuye significativamente el problema de la recidiva, aunque la significancia clínica en algunos casos no sea congruente.

En  general este procedimiento parece ser más efectivo para aliviar la recidiva en casos que inicialmente mostraron irregularidad severa (índice de irregularidad de 6 mm o más), que en casos con mediana irregularidad (índice de irregularidad de 3 mm o menos). De igual forma el procedimiento CSF aparentemente es mas efectivo en reducir la recidiva rotacional que la recidiva labiolingual, (el balance muscular, el paralelismo radicular y la guía oclusal pueden ser la explicación de porque esta ultima condición es mas compleja).

El potencial de recidiva ortodóncica, presumiblemente inherente a las fibras supracrestales, aparentemente se disipa en relación a otros factores recidivantes aproximadamente de 4 a 6 años después del tratamiento ortodóntico. Siendo la CSF un procedimiento más efectivo para aliviar la recidiva durante los 6 años siguientes a la ortodoncia.

La eficacia de este procedimiento podría ser de alguna forma menor en el segmento anterior mandibular que en el anterior maxilar, la explicación podría ser la complejidad del segmento mandibular. [11]

En adultos, las zonas de hialinización son formadas mas fácilmente en el lado de presión de un diente ortodóncicamente movido y esas zonas pueden temporalmente prevenir que este diente se mueva en la dirección prevista. El movimiento ortodóntico de dientes tratados endodónticamente es posible como consecuencia de la respuesta del ligamento periodontal y no de la pulpa, el primero es el elemento clave en tal movimiento.

Se sugiere que el movimiento de intrusión debe ser ejecutado con fuerzas leves (5-15 gr/diente) y necesariamente en presencia de salud gingival, debido a que es estudios realizados sobre pacientes adultos con pérdida del hueso marginal y con sobremordida vertical aumentada, ha sido descrita una reabsorción radicular de  1 a 3 mm.

Proffit (1993), sugiere que pacientes que hayan tenido aparatología para corregir irregularidades intraarcos deban tener una retención tiempo completo durante los primeros 3 ó 4 meses. Después de este tiempo y por lo menos durante 12 meses la retención debe practicarse medio tiempo, con el fin de permitir el remodelamiento de las fibras de los tejidos periodontales.

En niños y adolescentes se recomienda un “sobretratamiento” para compensar la recidiva futura. Mientras que en adultos esta sobrecorrección no es recomendable, especialmente en casos de denticiones con  soporte periodontal reducido.[12]

Existen dos discretos grupos de vasos sanguíneos en el ligamento periodontal: capilares y venas post capilares. Estos son importantes reguladores de los cambios titulares ocurridos durante el movimiento ortodóntico dental.  Las fuerzas ortodóncicas producen regiones de tensión y presión dentro del ligamento periodontal, las cuales son diferentes de aquellas creadas por la deriva fisiológica. El movimiento ortodóntico terapéutico altera la vascularidad del ligamento periodontal  y del flujo de la sangre, asegurando un microambiente favorable para la reabsorción tisular.

Si la aplicación a largo plazo de las fuerzas ortodóncicas no cambia la rata del flujo sanguíneo  y la estructura y distribución de la vasculatura del ligamento periodontal, esos cambios pueden ser fácilmente reversibles, y podrían constituirse en un factor recidivante una vez la fuerza haya sido removida.

Esto parece darle mérito a la hipótesis que la vascularidad periodontal es afectada por la remoción de la fuerza ortodóntica. La vasculatura periodontal se ve significantemente alterada tanto por el movimiento ortodóntico dental, como también por la remoción de las fuerzas ortodónticas, es decir, la aplicación y remoción de las fuerzas ortodónticas producen cambios significativos en cuanto a volumen y densidad de los vasos sanguíneos.  Los cambios vasculares dependen del sitio de la evaluación y del tamaño del vaso sanguíneo. La vasculatura podría ser un factor en la producción de fuerzas tisulares resultando en recidiva de dientes recolocados.[13]

El ligamento periodontal del hombre, del ratón y de ciertos marsupiales australianos han demostrado poseer un sistema de fibras oxitalánicas con un arreglo claramente definido, la cual se extiende  desde la unión cementodentinal del diente a los vasos sanguíneos.

La reconstrucción del sistema oxitalánico, de acuerdo a este artículo, provee evidencia en contra del concepto que las fibras oxitalánicas son estiradas/alargadas  por el movimiento ortodóntico y por esta razón contribuyen a la recidiva (rebote elástico).[14]

Un diente tratado ortodóncicamente es frecuentemente desestabilizado de su nueva  localización  corregida y recidiva hacia su localización original. La explicación a este fenómeno, basado en estudios de microscopia de luz,  es que la fuerza ortodóntica causa el estiramiento de las fibras colágenas gingivales, que tiran de vuelta al diente hacia su posición pretratamiento.

Estudios ultraestructurales en vivo muestran que la fuerza ortodóntica es asociada  con grandes cantidades de colágeno tipo I en la encía.[15]

IV Parte: Investigación terapia recidiva

La recidiva en dientes que han sido movidos mediante ortodoncia,  es una respuesta fisiológica de los tejidos de soporte a  la aplicación de fuerzas, y puede ser atribuible a la estabilidad oclusal y al incremento en la tensión mecánica ejercida por el sistema de fibras transeptales. Se cree que el sistema de fibras transeptales juega un papel importante en la estabilización de la posición de los dientes y es una fuente de tensión, que conduce a la recidiva de aquellos dientes que han sido tratados ortodónticamente.  Aún cuando este sistema de fibras transeptales  sea el principal responsable para la regeneración de fuerzas en dientes tratados, la  reabsorción osteoclástica y la formación osteoblástica son necesarias para que ocurra el proceso de recidiva en dientes tratados.

La administraron de Bisfosfanato (BP), fue recientemente reportado por reducir efectivamente la recidiva en dientes de ratas experimentalmente tratados/movidos. Esto introduce la posibilidad de diseñar estrategias fármacoterapéuticas para prevenir la recidiva después del movimiento dental ortodóntico.

BP es ampliamente conocido como un inhibidor  de la reabsorción ósea  en el tratamiento de varias enfermedades metabólicas óseas y cánceres asociados a hipercalcemia.

Se descubrió que la administración sistemática y subcutánea en forma de inyección tópica de BPs dentro del subperiostio del hueso alveolar, reduce la extensión de la recidiva en molares tratados de ratas a través de un mecanismo que envuelve las suturas y la función reabsortiva de los osteoclastos. Esta misma administración induce cambios estructurales, tales como desaparición del borde rugoso y de la polaridad citoplásmica en los osteoclastos [16].

En un estudio realizado para determinar si el 4-amino-1hidroxibutidiline-1,1-bifosfonato (AHBuBP), que es uno de los inhibidores óseos mas potentes de los que se han desarrollado en los últimos años, se puede usar para prevenir la recidiva en ortodoncia, los resultados sugieren que pudiera ser benéfico en la retención de dientes post-tratamiento, aunque se deben desarrollar mas estudios para confirmar estos resultados, así como el mecanismo de acción.[17]

En conclusión, es necesario realizar más investigaciones que conduzcan a aclarar los mecanismos involucrados en la recidiva ortodóncicas para ofrecer a nuestros pacientes resultados mejores y  más estables.

 


Bibliografía

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